Solicitud de Autorización

Mediante la carga de este formulario usted podrá solicitar la autorización de las prestaciones médicas según el pedido específico.
Para esto deberá completar correctamente toda la información solicitada en el mismo, como así también la carga de los documentos adjuntos.

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    DNI Paciente *

    Nombre del Médico/Clínica o Sanatorio donde se realizará la prestación *

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    Adjunte el pedido médico y los archivos necesarios para la correspondiente autorización.
    Cada uno de los archivos a cargar no debe superar los 5Mb.

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