Solicitud de Autorización / Reintegro

Mediante la carga de este formulario usted podrá solicitar la autorización o el reintegro de las prestaciones médicas según el pedido específico.
Para esto deberá completar correctamente toda la información solicitada en el mismo, como así también la carga de los documentos adjuntos.

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    Nombre del Médico/Clínica o Sanatorio donde se realizará la prestación *

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    Adjunte el pedido médico y los archivos necesarios para la correspondiente autorización.
    Cada uno de los archivos a cargar no debe superar los 5Mb.

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